Glycémie et insuline dans la réponse au repas

La réponse insulinique postprandiale représente l'un des principaux mécanismes par lesquels l'organisme maintient l'homéostasie du glucose après la prise d'un repas. Bien qu'elle soit communément associée à l'augmentation de la glycémie consécutive à l'ingestion de glucides, nous savons aujourd'hui que la libération d'insuline est le résultat d'un réseau de régulation beaucoup plus articulé. Le glucose demeure le principal stimulus physiologique de la sécrétion insulinique, mais les acides aminés, les acides gras, d'autres substrats énergétiques et de nombreux facteurs non nutritionnels participent également à la modulation de la réponse des cellules β pancréatiques. Ces signaux convergent vers des mécanismes intracellulaires partagés, déterminant une sécrétion insulinique hautement dynamique et adaptable. De plus, la réponse insulinique présente une variabilité importante, tant entre les individus qu'entre les îlots pancréatiques eux-mêmes, reflétant des différences dans la sensibilité aux stimuli métaboliques et dans la capacité sécrétoire des cellules β. Cette hétérogénéité pourrait contribuer à expliquer la susceptibilité individuelle variable au développement de l'hyperinsulinémie, de l'insulinorésistance et du diabète. Des facteurs génétiques, environnementaux, pharmacologiques, des additifs alimentaires et des habitudes de vie sont également capables de modifier la sécrétion insulinique, parfois indépendamment de la concentration de glucose, confirmant que la réponse postprandiale ne dépend pas exclusivement de la glycémie mais de l'intégration de multiples signaux physiologiques (Kolic et al., 2026) [11].

Pendant de nombreuses années, l'évaluation de la réponse insulinique a été ramenée presque exclusivement à la quantité de glucides ingérés. Les preuves les plus récentes démontrent au contraire que cette interprétation est incomplète. Le paramètre qui décrit avec la plus grande précision l'ampleur de la sécrétion insulinique après un repas est la charge glycémique, car elle intègre simultanément la qualité des glucides, exprimée par l'index glycémique, et leur quantité effectivement consommée. Dans une étude menée sur plus de cent aliments appartenant à différentes catégories et validée par la suite sur des repas mixtes, la charge glycémique s'est révélée être le meilleur prédicteur tant de la glycémie que de l'insulinémie postprandiale, expliquant une part de variabilité nettement supérieure à celle du simple contenu en glucides. Alors que ce dernier conserve une capacité prédictive correcte pour les aliments isolés, il perd une grande partie de sa précision lorsque les aliments sont consommés au sein de repas complexes, dans lesquels les protéines, les graisses et les fibres modifient la digestion et l'absorption des nutriments. La charge glycémique, au contraire, continue de maintenir une association significative avec la réponse insulinique même dans les repas mixtes, s'affirmant comme un indicateur physiologiquement plus représentatif de la demande insulinique réelle de l'organisme (Bao et al., 2011) [12].

Ces observations ont été davantage renforcées par des études expérimentales dans lesquelles des repas caractérisés par un index glycémique différent et une quantité différente de glucides ont été comparés dans des conditions contrôlées. Il est apparu que les aliments à index glycémique élevé produisent des augmentations de la glycémie et de l'insulinémie presque doubles par rapport aux aliments à index glycémique bas lorsqu'ils sont comparés à quantité égale. Toutefois, lorsque des repas différents sont conçus de manière à posséder une charge glycémique similaire, les réponses glycémiques et insuliniques s'avèrent étonnamment superposables, malgré des différences importantes dans la composition des aliments et la taille des portions. Cela indique que la réponse insulinique dépend principalement de l'effet combiné entre la qualité et la quantité des glucides plutôt que du seul index glycémique (Galgani et al., 2006) [13].

Une avancée supplémentaire dans la compréhension de la réponse insulinique postprandiale découle du développement du Food Insulin Index (FII), un indice conçu pour estimer directement la demande insulinique des aliments. En analysant une base de données comprenant 147 aliments courants, il a été observé que la charge glycémique représente le meilleur prédicteur individuel de l'index insulinique alimentaire, suivi de l'index glycémique et du contenu en glucides disponibles. Les graisses, les protéines et les sucres contribuent également à la réponse insulinique, mais dans une mesure nettement inférieure. Plus intéressant encore, la seule composition nutritionnelle des aliments ne parvient à expliquer qu'environ la moitié de la variabilité de la réponse insulinique, tandis que l'intégration entre la réponse glycémique, le contenu en sucres et les protéines permet d'expliquer environ 78 % de la variabilité observée. Cela confirme que la sécrétion insulinique est le résultat de l'interaction entre de multiples caractéristiques de l'aliment et non de la simple quantité de glucides introduite (Bell et al., 2016) [12].

Chez les sujets en surpoids présentant une tolérance réduite au glucose, les concentrations postprandiales d'insuline les plus élevées ont été observées après la consommation de repas à index glycémique élevé comme à index glycémique bas, suggérant une demande sécrétoire accrue des cellules β pour maintenir le contrôle de la glycémie. Malgré ces différences individuelles, les repas à index glycémique bas continuent de déterminer une réponse insulinique significativement inférieure par rapport aux repas à index glycémique élevé dans toutes les catégories de participants, démontrant que la qualité des glucides conserve un rôle déterminant même en présence d'altérations métaboliques préexistantes (Perälä et al., 2011) [13].

La composition globale du repas, comme par exemple la quantité de fibres présentes, représente un élément déterminant supplémentaire : en effet, chez les patients atteints de diabète de type 2, un petit-déjeuner caractérisé simultanément par un index glycémique élevé et un faible contenu en fibres a produit la réponse insulinique la plus élevée parmi toutes les combinaisons étudiées, tandis que l'augmentation du contenu en fibres a atténué significativement l'insulinémie même lorsque l'index glycémique restait inchangé. Parallèlement, les petits-déjeuners à index glycémique bas ont entraîné une plus grande suppression de la ghréline (hormone impliquée dans la régulation de l'appétit) sans pour autant modifier significativement la perception subjective de la faim. Ces résultats suggèrent que la qualité des glucides et le contenu en fibres agissent de manière complémentaire pour moduler la réponse insulinique postprandiale (Silva et al., 2015) [14].

Des résultats analogues ont également été observés sur le long terme. Après dix semaines d'alimentation à index glycémique bas, des femmes en bonne santé ont continué à présenter des pics de glycémie et d'insuline inférieurs par rapport à des sujets nourris avec un régime à index glycémique élevé, sans différence dans la dépense énergétique ou la vidange gastrique. L'effet favorable semble donc dépendre surtout de la modulation de la réponse glycémique et insulinique plutôt que de modifications du métabolisme énergétique. De plus, les participantes nourries avec un régime à index glycémique bas ont rapporté une plus grande satiété et un moindre désir d'aliments riches en graisses, suggérant un bénéfice possible également sur le contrôle de l'appétit (Krog-Mikkelsen et al., 2011) [15].

Ainsi, les effets favorables d'une réduction de l'index glycémique ou du contenu en glucides ne semblent pas se limiter au seul repas, mais peuvent s'étendre à l'ensemble de la journée alimentaire. Dans une étude croisée menée dans des conditions métaboliques rigoureusement contrôlées, toutes les stratégies nutritionnelles prévoyant une réduction de l'index glycémique, du contenu en glucides ou des deux ont entraîné une diminution significative de l'exposition globale au glucose et à l'insuline au cours des douze heures suivantes par rapport à un régime à index glycémique élevé et riche en glucides. La combinaison d'un index glycémique bas et d'un faible contenu en glucides a produit la plus forte réduction de la réponse insulinique journalière, tandis qu'aucune différence significative n'est apparue dans les sensations subjectives de faim ou de satiété. Ces observations confirment qu'intervenir sur la qualité et la quantité des glucides représente une stratégie efficace pour atténuer la stimulation insulinique postprandiale tout au long de la journée, contribuant potentiellement à réduire la charge fonctionnelle imposée aux cellules β pancréatiques (Liu et al., 2012) [16].

Si la glycémie plasmatique à jeun peut être comparée à une photographie immortalisant le métabolisme glucidique à un instant précis, l'hémoglobine glyquée (HbA1c) ressemble davantage à un film racontant ce qui s'est passé au cours des deux ou trois derniers mois. Ce paramètre découle en effet de la glycation non enzymatique de l'hémoglobine présente dans les globules rouges (le processus par lequel le glucose présent dans le sang se lie spontanément à l'hémoglobine) : plus le glucose reste élevé dans le sang longtemps, plus la proportion d'hémoglobine modifiée sera importante. Comme les érythrocytes ont une durée de vie moyenne d'environ 120 jours, le pourcentage d'HbA1c reflète l'exposition moyenne de l'organisme au glucose durant les mois précédents, offrant une mesure beaucoup plus stable que la simple glycémie à jeun. Contrairement à cette dernière, elle ne nécessite pas d'être à jeun, présente une variabilité biologique quotidienne moindre et est moins influencée par les fluctuations aiguës du mode de vie ou par des événements occasionnels, des caractéristiques qui ont favorisé son introduction progressive parmi les critères diagnostiques internationaux du diabète. Il subsiste toutefois certaines conditions cliniques, telles que l'anémie, les hémoglobinopathies, l'insuffisance rénale, la grossesse et les altérations du renouvellement érythrocytaire, qui peuvent en modifier la précision et nécessitent donc une interprétation rigoureuse du résultat (American Diabetes Association, 2026) [33] ; (Kharroubi et al., 2014) [37].

Cette nature physiologique différente explique pourquoi la glycémie à jeun et l'HbA1c ne doivent pas être considérées comme des alternatives, mais comme des mesures complémentaires. La première mesure l'équilibre délicat entre la production hépatique de glucose et la sécrétion insulinique basale à un moment spécifique de la journée ; la seconde, quant à elle, intègre des milliers d'oscillations glycémiques survenant au fil des semaines de la vie quotidienne, incluant à la fois les périodes de jeûne et les réponses aux repas. Par conséquent, deux individus peuvent présenter une glycémie à jeun quasi identique mais des valeurs d'HbA1c différentes, simplement parce qu'ils sont exposés à des niveaux de glucose profondément divergents durant le reste de la journée. En ce sens, l'HbA1c représente un indicateur de la qualité globale du contrôle glycémique et de la persistance de l'hyperglycémie, offrant des informations qu'une détermination unique de la glycémie ne peut fournir.

C'est précisément grâce à ces caractéristiques que l'HbA1c a pris, ces dernières années, un rôle de plus en plus important dans le dépistage et le diagnostic du diabète de type 2. Toutefois, les nombreuses recherches menées au sein de populations différentes démontrent que ses performances diagnostiques dépendent fortement du seuil adopté. Une vaste revue systématique avec méta-analyse incluant 37 études a mis en évidence que le seuil traditionnel de 6,5 %, actuellement recommandé par les directives internationales, possède une spécificité extrêmement élevée (97,3 %), se révélant donc très efficace pour confirmer le diagnostic lorsque le test est positif. La sensibilité, en revanche, plafonne à 50 %, indiquant qu'environ un sujet diabétique sur deux pourrait ne pas être identifié aux stades initiaux de la maladie. Les auteurs ont observé qu'en abaissant le seuil à environ 6,03 %, la sensibilité augmenterait sensiblement tout en maintenant une bonne spécificité, suggérant que la valeur traditionnelle de 6,5 % a été choisie en privilégiant la certitude diagnostique par rapport à la capacité d'intercepter précocement tous les cas (Kaur et al., 2020) [38].

Des observations analogues émergent également d'études menées dans différents groupes ethniques. Dans une population arabe palestinienne, par exemple, le seuil garantissant le meilleur équilibre entre sensibilité et spécificité était de 6,3 % ; toutefois, les auteurs ont jugé opportun de maintenir le seuil international de 6,5 %, car une spécificité plus élevée réduit le risque de poser des diagnostics erronés. Plus intéressant encore, il a été constaté que l'HbA1c et la glycémie à jeun n'identifiaient qu'une partie commune des sujets diabétiques, tandis que la concordance était particulièrement faible dans le diagnostic du prédiabète. Cela confirme que chaque test explore des aspects différents de la physiopathologie du métabolisme glucidique et qu'aucun des deux, utilisé isolément, n'est capable d'identifier l'ensemble de la population à risque (Kharroubi et al., 2014) [37].

Les implications épidémiologiques de l'utilisation de l'HbA1c sont également extrêmement pertinentes. Une enquête représentative de la population canadienne a démontré que l'emploi de ce paramètre permet d'identifier un nombre significativement plus élevé de personnes atteintes de diabète non encore diagnostiqué par rapport à la seule glycémie à jeun. De plus, les sujets identifiés par l'HbA1c tendaient à être en moyenne plus jeunes et moins obèses que ceux identifiés par la seule glycémie à jeun, suggérant que ce biomarqueur peut intercepter des altérations métaboliques persistantes à un stade relativement précoce de leur évolution. Si cette caractéristique élargit les opportunités de prévention, elle augmente inévitablement le nombre de personnes candidates à des programmes de suivi et d'intervention, avec d'importantes répercussions organisationnelles pour les systèmes de santé (Rosella et al., 2015) [39].

L'aspect probablement le plus intéressant de l'HbA1c concerne toutefois sa capacité pronostique. Il ne suffit pas d'identifier un nombre élevé de sujets prédiabétiques ; il est tout aussi important de comprendre lesquels développeront réellement un diabète dans les années suivantes. Dans une vaste cohorte prospective de près de 18 000 adultes coréens suivis pendant plus de cinq ans, les sujets classés comme prédiabétiques sur la base de l'HbA1c montraient une probabilité significativement plus élevée d'évoluer vers un diabète par rapport à ceux identifiés exclusivement par la glycémie à jeun ; ainsi, tout en sélectionnant une proportion moindre d'individus, l'HbA1c identifiait une population biologiquement plus vulnérable. D'un point de vue physiopathologique, ce résultat semble plausible, car l'HbA1c intègre les excursions glycémiques de toute la journée, y compris celles postprandiales, fournissant une représentation plus fidèle de la dégradation progressive de la fonction des cellules β et de l'augmentation de la résistance à l'insuline (Kim et al., 2016) [40].

Une conclusion analogue émerge d'une étude prospective avec plus de onze ans de suivi, dans laquelle l'HbA1c a été comparée à la glycémie à deux heures de l'HGPO. Bien que cette dernière se soit confirmée comme le meilleur prédicteur absolu du développement du diabète dans la population générale, l'HbA1c a montré des performances très similaires chez les sujets présentant une obésité abdominale, chez qui la sensibilité du test augmente sensiblement. Les auteurs ont également souligné que l'HGPO et l'HbA1c n'identifient pas nécessairement les mêmes individus : la glycémie post-charge reflète surtout une altération précoce de la fonction des cellules β pancréatiques et de la sensibilité insulinique périphérique, tandis que l'HbA1c décrit l'exposition chronique à l'hyperglycémie. Une fois de plus, un concept fondamental émerge : aucun test, considéré isolément, n'est capable de décrire complètement la complexité du métabolisme glucidique (Yoo et al., 2020) [41].

Dans l'ensemble, l'hémoglobine glyquée a profondément modifié la manière d'évaluer la santé métabolique, déplaçant l'attention de la simple mesure de la glycémie à un moment donné vers l'exposition chronique des tissus au glucose. Tout en offrant des avantages importants en termes de praticité, de stabilité analytique et de capacité pronostique, elle ne remplace pas complètement les autres marqueurs glycémiques, car chacun d'eux décrit des aspects différents de la physiopathologie du diabète. Une évaluation réellement complète nécessite donc l'intégration de plusieurs outils diagnostiques. Parmi ceux-ci, le test qui explore le mieux la capacité de l'organisme à gérer une charge de glucose et qui permet d'identifier des altérations métaboliques souvent encore invisibles tant à la glycémie à jeun qu'à l'HbA1c est la glycémie plasmatique mesurée deux heures après le test de charge orale en glucose, sujet du prochain sous-paragraphe.

Si la glycémie à jeun décrit l'équilibre métabolique dans des conditions basales et que l'hémoglobine glyquée reflète l'exposition chronique de l'organisme au glucose, la glycémie plasmatique mesurée deux heures après une charge orale de 75 grammes de glucose (2-hour Plasma Glucose, 2hPG) évalue quant à elle la capacité de l'organisme à faire face à un véritable défi métabolique. Lors du test de tolérance orale au glucose (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT), le système de régulation glycémique est soumis à une augmentation soudaine de la disponibilité du glucose, nécessitant une intervention rapide et coordonnée des cellules β pancréatiques, des tissus périphériques insulino-sensibles et du foie. La glycémie mesurée deux heures après la charge représente donc un indicateur dynamique de la santé métabolique, car elle reflète simultanément la capacité de sécrétion insulinique, la sensibilité des tissus à l'insuline, la suppression de la production hépatique de glucose et la captation périphérique du glucose, surtout au niveau musculaire. Contrairement à la glycémie à jeun, qui observe le métabolisme dans une situation d'équilibre, l'OGTT évalue la manière dont l'organisme réagit à une condition de demande fonctionnelle accrue (simulant de fait la réponse métabolique à un repas), révélant des altérations qui peuvent rester totalement invisibles dans les conditions basales (Zhang et al., 2025) [42].

Cette caractéristique explique pourquoi la glycémie post-charge est souvent capable d'identifier des altérations métaboliques très précoces. En effet, aux stades initiaux de l'histoire naturelle du diabète, de nombreux individus conservent encore une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée apparemment dans les paramètres jugés normaux, tout en ayant déjà développé une capacité réduite à gérer une charge glucidique. Chez ces sujets, la première manifestation de la perte progressive de la fonction β-cellulaire et de l'augmentation de la résistance insulinique périphérique est représentée précisément par l'augmentation excessive de la glycémie après le repas ou après le test de charge. L'OGTT permet donc d'intercepter une phase de détérioration métabolique qui précède fréquemment les altérations détectables par les deux autres principaux marqueurs glycémiques.

Les preuves disponibles montrent en effet que les sujets à risque, identifiés par l'OGTT, présentent un profil métabolique significativement plus compromis que ceux classés exclusivement par l'HbA1c. Dans une étude menée au sein de la population du Qatar, la concordance entre l'HbA1c et l'OGTT dans le diagnostic du prédiabète s'est révélée modeste, avec moins de 60 % des participants classés de la même manière par les deux tests. Plus important encore, les sujets identifiés par l'OGTT présentaient une fonction des cellules β pancréatiques significativement plus altérée, une prévalence plus élevée de syndrome métabolique, un profil métabolique globalement moins bon et une probabilité plus élevée de développer un diabète par rapport aux sujets classés comme prédiabétiques uniquement sur la base de l'HbA1c. À l'inverse, de nombreux individus positifs uniquement à l'HbA1c présentaient une fonction β-cellulaire substantiellement conservée, ce qui suggère que les deux examens n'identifient pas simplement des populations différentes, mais aussi des stades différents de l'évolution physiopathologique de la maladie (Iskandar et al., 2019) [43].

Des résultats comparables ont également été observés dans une cohorte de patients thaïlandais à haut risque métabolique. Dans cette population, l'OGTT a identifié une prévalence de dysglycémie (une condition caractérisée par une régulation altérée des niveaux de glucose dans le sang) nettement supérieure à celle de l'HbA1c : cela signifie qu'il était très fiable lorsqu'il était positif (atteinte de la valeur indicative de 6,5 %), mais qu'il laissait non diagnostiquée une part considérable de sujets déjà atteints d'altérations du métabolisme glucidique avec des valeurs inférieures. Les auteurs soulignent à quel point cette sensibilité limitée est particulièrement pertinente dans les populations asiatiques, chez lesquelles les altérations de la glycémie postprandiale représentent souvent la première manifestation de la détérioration métabolique. Retarder le diagnostic signifie donc perdre une précieuse fenêtre temporelle durant laquelle les interventions sur le mode de vie s'avèrent particulièrement efficaces pour prévenir la progression vers le diabète avéré (Thewjitcharoen et al., 2019) [44].

Tous les études, cependant, n'ont pas mis en évidence une nette supériorité d'un paramètre unique. Dans une vaste population asiatique multiethnique résidant à Singapour, l'HbA1c et la glycémie à jeun ont montré des performances globalement comparables en tant que tests de première intention pour le dépistage du diabète. Les auteurs ont toutefois observé que l'intégration des deux examens améliorait significativement l'identification des sujets atteints de diabète et de prédiabète par rapport à l'utilisation d'un marqueur unique. En particulier, une valeur d'HbA1c égale ou supérieure à 6,1 %, suivie de l'évaluation de la glycémie à jeun chez les sujets positifs, permettait d'identifier une population caractérisée par une prévalence très élevée de diabète ou d'altérations de la tolérance au glucose documentées par l'OGTT. Cela confirme que l'évaluation du métabolisme glucidique tire profit d'une approche intégrée, dans laquelle chaque test contribue à décrire des aspects différents de la physiopathologie de la maladie (Lim et al., 2018) [45].

La preuve probablement la plus importante en faveur de la glycémie post-charge provient toutefois d'une récente étude prospective menée sur plus de 14 000 adultes américains suivis pendant près de dix ans. Lorsque la glycémie à jeun, l'HbA1c et la glycémie à deux heures étaient considérées séparément, les trois paramètres étaient associés à une augmentation de la mortalité totale et cardiovasculaire. Cependant, une fois analysés simultanément dans le même modèle statistique, seule la glycémie plasmatique à deux heures conservait une valeur pronostique indépendante pour les deux issues cliniques. La glycémie à jeun perdait complètement sa signification statistique, tandis que l'HbA1c ne conservait qu'une capacité prédictive limitée de la mortalité cardiovasculaire dans des conditions spécifiques. Selon les auteurs, ce résultat indique que la réponse glycémique après une charge orale de glucose renferme des informations physiopathologiques qui ne sont pas complètement capturées ni par la glycémie basale ni par l'HbA1c. La 2hPG intègre, en effet, la fonction des cellules β pancréatiques, la sensibilité insulinique périphérique, la capacité du foie à supprimer la production de glucose et la rapidité avec laquelle les tissus périphériques éliminent le glucose de la circulation sanguine, représentant probablement le paramètre le plus complet pour décrire la santé métabolique globale (Zhang et al., 2025) [42].

Dans l'ensemble, la glycémie plasmatique à deux heures représente bien plus qu'un simple critère diagnostique du diabète. Elle constitue un véritable test fonctionnel de la capacité de l'organisme à maintenir l'homéostasie glucidique en réponse à un stimulus métabolique intense, permettant d'identifier des altérations physiopathologiques souvent encore invisibles à la glycémie à jeun et à l'hémoglobine glyquée. Si la glycémie basale décrit le métabolisme dans des conditions de repos et que l'HbA1c raconte l'histoire glycémique des mois précédents, la glycémie à deux heures révèle comment le système métabolique réagit à un défi réel. C'est précisément cette capacité à mettre en évidence les premiers signes de dysfonctionnement métabolique qui explique sa valeur pronostique élevée et le rôle central qu'elle continue de jouer dans l'évaluation du risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et de mortalité. L'intérêt scientifique croissant pour le diagnostic encore plus précoce des altérations de la régulation glycémique a enfin attiré l'attention sur un paramètre émergent : la glycémie plasmatique mesurée une seule heure après la charge orale de glucose (1hPG), que de nombreuses preuves récentes indiquent comme un biomarqueur potentiel encore plus sensible des toutes premières phases de la détérioration métabolique.

Pendant de nombreuses années, l'évaluation du métabolisme glucidique s'est principalement concentrée sur trois paramètres : la glycémie à jeun, l'hémoglobine glyquée et la glycémie mesurée deux heures après le test de charge orale en glucose. Ces dernières années, cependant, un nombre croissant d'études a mis en évidence qu'une part importante des altérations métaboliques échappe encore à ces critères diagnostiques traditionnels. C'est de cette observation qu'est né l'intérêt pour la glycémie plasmatique mesurée une heure après l'ingestion de 75 grammes de glucose (1-hour Plasma Glucose, 1hPG), un paramètre qui semble détecter la détérioration de la régulation glycémique à un stade encore plus précoce. L'importance de cette preuve est telle qu'en 2024, la Fédération Internationale du Diabète (IDF) a publié une déclaration de position spécifique proposant l'intégration de la glycémie à une heure parmi les outils d'identification de l'hyperglycémie intermédiaire et du diabète sucré de type 2. Selon ce document, une glycémie à une heure égale ou supérieure à 155 mg/dL (8,6 mmol/L) identifie des sujets apparemment normoglycémiques mais déjà exposés à un risque significativement accru de progression vers le diabète, tandis que des valeurs égales ou supérieures à 209 mg/dL (11,6 mmol/L) sont hautement indicatives d'un diabète avéré et nécessitent une confirmation par un second test diagnostique (Bergman et al., 2024) [46].

D'un point de vue physiopathologique, la glycémie à une heure possède des caractéristiques qui la distinguent nettement des autres marqueurs glycémiques. Elle reflète en effet la réponse métabolique immédiate à la charge glucidique, en intégrant simultanément la sécrétion insulinique de première phase, la sensibilité périphérique à l'insuline, la capacité fonctionnelle des cellules β pancréatiques et la rapidité avec laquelle l'organisme élimine le glucose de la circulation sanguine. Ce sont précisément ces mécanismes qui représentent les premières composantes à se détériorer lors de la progression vers le diabète de type 2. Par conséquent, la glycémie à une heure a tendance à augmenter alors que la glycémie à jeun, l'HbA1c et même la glycémie à deux heures sont encore dans les limites de la normale. Une récente méta-analyse comprenant plus de 35 500 participants appartenant à différents groupes ethniques a confirmé que la glycémie à une heure est plus étroitement corrélée à la sensibilité insulinique, à l'indice de Matsuda (un paramètre utilisé pour estimer la sensibilité de l'organisme à l'insuline à partir des valeurs de glucose et d'insuline mesurées lors d'un OGTT) et à la fonction β-cellulaire que les marqueurs glycémiques conventionnels, expliquant pourquoi elle représente l'un des indicateurs les plus précoces du début de la perte de l'homéostasie glucidique (Ahuja et al., 2021) [47] ; (Bergman et al., 2024) [46].

La même méta-analyse a également défini avec une grande précision les performances diagnostiques de la glycémie à une heure. En analysant 15 études observationnelles et 2 705 nouveaux cas de diabète diagnostiqués par OGTT, les auteurs ont identifié trois valeurs seuils possibles, identifiant la valeur de 11,6 mmol/L (209 mg/dL) comme le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité. Avec ce seuil, la glycémie à une heure identifiait 92 % des cas de diabète ; il est particulièrement intéressant d'observer que nombre des sujets apparemment classés comme faux positifs présentaient déjà une tolérance réduite au glucose et un risque métabolique élevé, ce qui suggère que la glycémie à une heure peut identifier une phase biologiquement très précoce de la maladie, antérieure aux critères diagnostiques conventionnels (Ahuja et al., 2021) [47].

Les preuves longitudinales renforcent encore cette interprétation. Dans une étude comprenant plus de 1 300 individus initialement normoglycémiques, suivis pendant plus de cinq ans, la glycémie à une heure s'est révélée être le meilleur prédicteur de l'apparition future tant du prédiabète que du diabète, surpassant nettement la glycémie à jeun, la glycémie à deux heures et même l'hémoglobine glyquée. Plus significatif encore, l'ajout des autres paramètres glycémiques n'améliorait pas davantage la capacité prédictive de la glycémie à une heure, suggérant qu'elle renferme déjà la majeure partie de l'information pronostique fournie par l'ensemble du test de charge. D'un point de vue physiopathologique, cela semble cohérent avec le fait que la valeur glycémique enregistrée après une heure représente le moment où la réponse insulinique précoce et la sensibilité périphérique sont le plus mises à l'épreuve (Sai Prasanna et al., 2017) [48].

Des résultats analogues ont été observés en comparant directement la glycémie à une heure avec l'HbA1c. Dans une étude menée sur des sujets à haut risque métabolique, une glycémie à une heure égale ou supérieure à 155 mg/dL a montré une concordance avec le test de référence (OGTT) environ quatre fois supérieure à celle des critères diagnostiques basés sur l'HbA1c. La capacité discriminante était également significativement meilleure, tandis que les corrélations avec la sensibilité insulinique, la fonction sécrétoire des cellules β et la glycémie à deux heures étaient nettement plus fortes qu'avec l'hémoglobine glyquée. Ces résultats confirment que la glycémie à une heure décrit plus fidèlement les altérations physiopathologiques initiales qui caractérisent la progression vers le diabète, tandis que l'HbA1c tend à refléter une phase déjà plus avancée et stable de la dysglycémie (Jagannathan et al., 2016) [49].

Les preuves les plus récentes confirment encore ce changement de perspective. Dans une vaste cohorte brésilienne comprenant près de 1 800 tests de charge orale en glucose, la glycémie à une heure a identifié 27,8 % de cas supplémentaires d'hyperglycémie intermédiaire ou de diabète par rapport à la glycémie à jeun, 26,7 % de plus par rapport à l'HbA1c et 16,8 % de plus par rapport à la glycémie à deux heures (Castro et al., 2025) [50].

Dans leur ensemble, ces preuves dessinent un changement substantiel dans l'évaluation de la santé métabolique. Si la glycémie à jeun décrit le métabolisme basal, l'hémoglobine glyquée documente l'exposition chronique au glucose et la glycémie à deux heures évalue la capacité de l'organisme à récupérer après une charge glucidique, la glycémie à une heure semble détecter le moment où le système métabolique commence à perdre son efficacité fonctionnelle. C'est précisément cette capacité à identifier des altérations encore réversibles qui a conduit la Fédération Internationale du Diabète à proposer son intégration dans les futurs critères diagnostiques. Ainsi, la glycémie plasmatique à une heure pourrait représenter l'un des outils les plus importants pour anticiper le diagnostic du diabète et lancer des interventions préventives à un stade où les dommages métaboliques sont encore largement modifiables.

Les preuves les plus récentes suggèrent que le concept même de « glycémie normale » mérite une réflexion plus approfondie. Si, pendant de nombreuses années, on a considéré que le risque métabolique ne commençait qu'au-delà de seuils diagnostiques spécifiques, de nombreuses études indiquent aujourd'hui que le passage de la santé à la maladie ne se produit pas de manière soudaine, mais le long d'un continuum biologique caractérisé par une augmentation graduelle du risque. Même de légères différences de la glycémie à jeun, tout en restant dans l'intervalle communément considéré comme physiologique, semblent refléter des altérations métaboliques déjà en cours et associées à des conséquences cliniquement pertinentes (Nichols et al., 2008) [51] ; (Brambilla et al., 2011) [52].

L'une des plus vastes études disponibles, menée sur plus de 46 000 adultes initialement normoglycémiques, a mis en évidence que chaque augmentation d'à peine 1 mg/dL de la glycémie à jeun en dessous de 100 mg/dL est associée à une augmentation de 6 % du risque de développer un diabète de type 2. Les sujets présentant des valeurs comprises entre 95 et 99 mg/dL présentaient un risque plus de deux fois supérieur à celui des personnes ayant une glycémie inférieure à 85 mg/dL, même après correction pour l'obésité, la pression artérielle, le profil lipidique, le tabagisme et les maladies cardiovasculaires. Le risque ne dépend donc pas exclusivement des autres facteurs métaboliques, mais s'avère associé de manière indépendante à la concentration même de glucose dans le sang (Nichols et al., 2008) [51]. Des résultats analogues ont également été observés dans une population méditerranéenne de près de 14 000 individus, chez qui des valeurs comprises entre 91 et 99 mg/dL étaient associées à un risque environ deux fois plus élevé de développer un diabète par rapport aux sujets ayant des glycémies plus basses, confirmant que la tranche haute de la normoglycémie représente déjà un indicateur pronostique important (Brambilla et al., 2011) [52].

D'autres confirmations proviennent de la grande cohorte Panasonic, comprenant plus de 37 000 travailleurs japonais suivis pendant dix ans. Les auteurs ont observé qu'au sein de l'intervalle compris entre 90 et 99 mg/dL, chaque augmentation d'à peine 1 mg/dL de la glycémie entraînait une augmentation de 9 % du risque de diabète. L'augmentation était progressive, sans aucune preuve de seuil critique, jusqu'à atteindre un risque plus de trois fois supérieur chez les sujets ayant des valeurs de 98-99 mg/dL par rapport à ceux ayant une glycémie égale ou inférieure à 89 mg/dL. La même tendance a également été constatée chez les participants souffrant d'obésité, suggérant que cette relation est présente indépendamment de l'excès pondéral (Munekawa et al., 2022) [53].

Ces observations ont été davantage renforcées par une analyse récente menée sur plus de 220 000 individus originaires de Chine et du Japon. Grâce à des modèles statistiques non linéaires, les auteurs ont démontré une relation en forme de J entre la glycémie à jeun normale et le risque futur de diabète. Au-dessus de points d'inflexion spécifiques, c'est-à-dire des valeurs seuils au-delà desquelles le risque commençait à augmenter plus rapidement, identifiés autour de 81 mg/dL dans la population chinoise et 94 mg/dL dans la population japonaise, on observait une augmentation marquée du risque. Ces résultats suggèrent que le métabolisme glucidique commence à se détériorer bien avant le dépassement des seuils utilisés aujourd'hui pour définir le prédiabète, faisant de la glycémie à jeun un biomarqueur continu du risque plutôt qu'un simple paramètre fixe (He et al., 2023) [54].

L'importance de ces observations ne concerne pas exclusivement le risque de développer un diabète. L'étude internationale EpiDREAM, qui a impliqué près de 19 000 hommes et femmes appartenant à 21 pays, a en effet démontré que le risque cardiovasculaire et la mortalité augmentent progressivement tout au long du continuum glycémique. En passant de la normoglycémie à l'hyperglycémie modérée à jeun ou à une tolérance réduite au glucose, jusqu'au diabète nouvellement diagnostiqué, l'incidence des événements cardiovasculaires et des décès croît constamment. Plus significatif encore est le fait que chaque augmentation de 1 mmol/L (≈ 18 mg/dL) de la glycémie à jeun est associée à une augmentation de 17 % du risque d'événements cardiovasculaires ou de décès, soulignant comment même de modestes augmentations de la glycémie peuvent avoir des conséquences pronostiques importantes (Anand et al., 2012) [55].

Une conclusion analogue était déjà apparue dans l'étude historique DECODE, qui a suivi près de 30 000 Européens pendant environ onze ans. Les auteurs ont observé que la relation entre la glycémie et la mortalité n'est pas caractérisée par un simple seuil au-delà duquel le risque augmente soudainement, mais plutôt par une tendance principalement en forme de J. Pour la mortalité cardiovasculaire, en particulier, la glycémie mesurée deux heures après l'ingestion orale de glucose (HGPO) montrait une augmentation progressive du risque le long de l'ensemble du spectre des valeurs glycémiques, sans point de discontinuité évident. De plus, la glycémie post-charge identifiait les individus à haut risque avec une plus grande efficacité que la seule glycémie à jeun, suggérant que les dommages cardiovasculaires peuvent se développer bien avant l'apparition du diabète manifeste (DECODE Study Group, 2003) [56].

Dans leur ensemble, ces preuves modifient profondément la manière d'interpréter les valeurs glycémiques. La distinction traditionnelle entre glycémie « normale » et « pathologique » reste indispensable pour formuler un diagnostic, mais elle ne décrit pas adéquatement la progression biologique du risque. Le métabolisme glucidique apparaît en effet comme un continuum dans lequel chaque augmentation de la glycémie reflète, au moins en partie, une perte progressive de l'équilibre métabolique. Cela signifie que la prévention devrait commencer bien avant le dépassement des seuils diagnostiques du prédiabète ou du diabète, en identifiant précocement ces sujets apparemment normoglycémiques mais présentant des valeurs à la limite supérieure de la plage, qui ont déjà un risque significativement accru de développer un diabète, des maladies cardiovasculaires et une mortalité précoce. Dans cette optique, la glycémie ne représente pas seulement un paramètre diagnostique, mais un indicateur dynamique de l'état de santé métabolique de l'organisme tout entier.